事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
466件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C569D493A68438D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻のフィーディングチューブから内服薬のみ注入している患者。就薬のベルソムラの注入するのを忘れてしまい、その時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD095B9D891079E88
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅への退院に向けて１日配薬を始めたばかりの患者。認知症はないが高齢であり、加齢による認知機能の低下あり。カゴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5711A28C7FE083C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
巡回時に患者が不眠時頓服を希望したため指示簿を確認した。指示はトラゾトン２５ｍｇであったが、処方されている内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020624C23FAEC30C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンを側管から投与するつもりで準備していた。投与前に本体の点滴を交換。その際、ポンプを外す作業もあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFED488BB9F5240B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直勤務中に病棟よりヘパリンナトリウム１５００単位（１管）の請求がきたが、誤って３管払い出してしまった。投与前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB31CFD23B92EB18
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食５０ｍｌ＋ヘパリンナトリウム１５００単位の点滴指示が出たため薬局に請求したところ、生食５０ｍｌ１つとヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H369138D2D8882BDD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師が外来患者の気管支鏡検査の補助の際、外来看護師よりプレメデを依頼され、耳鼻科救急で待機している患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78EA544C1EF25DCB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコドン５ｍｇを２回／日（８時、２０時）看護師管理で内服中。患者は１２／３の１８時頃より３９．８℃あり、も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92BA8F89EFD7618
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に抜管し人工呼吸器離脱していたが、夜間帯は酸素飽和度低下し、ＮＩＰＰＶ装着されていた。朝、看護記録で口頭指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFB41E20EF41F8DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の患者であり、スルバシリン５００ｍｇ（１／３瓶）＋生食２０ｍｌで溶解する指示であった。しかし、スルバシリン...
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