事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A7D71B7AB84D6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年12月27日、8時30分頃、本患者は前日眠前薬の飲み忘れがあったため本日より朝の内服薬を内服したか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020624C23FAEC30C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンを側管から投与するつもりで準備していた。投与前に本体の点滴を交換。その際、ポンプを外す作業もあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E05A353027E09B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めて受け持った患者。退院処方や中止薬がないかは確認したが金庫管理の内服薬があると知らず、金庫薬のチェックを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361289D168C332A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/7、1時頃カルテを見ていた際に、12/6の22時オーダー分のヘパリンカルシウム0.16ml(4000単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CF305B512C4E83
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月4日、準夜帯にて入院。ニトロダームを毎日10時に貼付中。持参薬を5日朝に妻が持参してくれるとのことにて医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA816FCE599698
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:57、血液回路からニカルジピンをIVするため血流を230から140へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BE7D2566C90C35
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
H31.1/16、6時に施行するはずの抗生剤点滴を施行し忘れたことに9時10分頃に気付き、主治医へ報告し、報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E8D2E0D8623815
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。2018年12月25日から27日までは1日分の薬を容器にセット(朝分は朝の容器に昼分は昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0635138E3E27C441
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院時に持たせるために前日に中止薬を準備した。患者のベッドネームを貼った袋に中止薬が入っていたので本人のものと...