事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D723969F4E0C87
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症、尿崩症の患者でホルモン補充療法中。9時にデスモプレシンスプレーを1プッシュ(2.5μg)投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6A23A5529AA0EF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休止薬を内服した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130C5C513AB70402
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩後の出血が多く、10月28日、10月29日にフェジン点滴投与され、10月29日に終了後抜針されていた。 1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DAB0294BECE004
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の鑑査間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB853014BBF8FF4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸癌末期の患者。日中ＯＴ介入しており、前日も１１時頃にリハビリ施行された。翌日、担当ＯＴがインフルエンザ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24FB134D79B347F5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU退室時にヒューマリンRの持続投与を継続したまま一般病棟へ転棟するよう第一内科医師から集中治療医師へ指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F21181F67BD0C0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／1、17：30、看護師Aは患者Dの夕食前のインスリン注射（ヒューマログ4単位、ランタス2単位）をトレイに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1913855C9FF080
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部骨折で骨接合術施行し入院している患者。車椅子移乗は軽介助が必要であり、高齢で認知機能低下もみられる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30872DBF7877FAED
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンブロキソールとクラリスロマイシンを取り違えて調剤。ＰＴＰシートの色が類似しており、思い込みで調剤し、調剤鑑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30E4E2B53AE8F07F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食配膳後から白湯を投与開始していた。床頭台には必要物品を既に置いてある状態で、その中にダブルチェックしたイン...
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