事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、ＴＰＳ（骨切削器具）にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA348AA2382F2E3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科入院の患者に持参薬がまだ余っている状態で、呼吸器より入院処方のオーダーがあった。処方カレンダーに重複が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD70B3DAD282F3EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を与薬時に患者から吸入薬を下さいと言われた。病棟の外用薬置き場を探したが見つからず、本人用の私物預かり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E1FBBBEFBCCC5D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「オキファスト＋セレネース＋生理食塩液」をオーダーしようとして誤って「オキファスト＋サイレース＋生理食塩液」が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACB475762F7797B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H623E3BED6E809CC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症あり内服薬は看護師管理であった。食前薬を内服させ休憩に行き、戻ってきたら食後薬を配薬内服させようと思って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932DDA4472F84B6D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はドライウェイトが決まっておらず、日々の体重を見て医師が除水量を指示。（除水量の変更は透析機械の画面で操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0325970FB0E52C7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月3日、14:30頃、間質性肺炎のHOT中の患者で検査のために院内用酸素ボンベ日使用中。付添いの方より具合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E139F7A5D4AF9A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水計画を立てたが透析機器に除水量を入力するのを忘れてしまい、除水しないまま約1時間経過してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48790AD53DB3931D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月24日にインフルエンザAと診断され、ラピアクタを服用した。27日、14時頃からSPO2:80％台に低下し、...
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