事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6D4480CFA5323
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:08、正常分娩にて児娩出。産後多量出血に備え、分娩第3期積極的管理(子宮収縮剤の流量増加、子宮底輪状マッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A4BC79B6B2899
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D723969F4E0C87
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症、尿崩症の患者でホルモン補充療法中。9時にデスモプレシンスプレーを1プッシュ(2.5μg)投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0676B67DF77CBEE9
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
9時20分、MRI検査室技師から患者に造影剤のアレルギーが発生したと電話があり訪室すると、医師Aが末梢ラインを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081EA4E679CB3CCF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6A23A5529AA0EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬を内服した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130C5C513AB70402
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後の出血が多く、10月28日、10月29日にフェジン点滴投与され、10月29日に終了後抜針されていた。 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DAB0294BECE004
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋の鑑査間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB853014BBF8FF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌末期の患者。日中OT介入しており、前日も11時頃にリハビリ施行された。翌日、担当OTがインフルエンザ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2030C004FDF932FB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...