事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
628件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E39BD6006B7EF85
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右側埋伏抜歯時、TPS(骨切削器具)にて埋伏歯周囲および歯冠を分割時、切削器具が異常発熱を起こしていたが、熱傷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA348AA2382F2E3E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科入院の患者に持参薬がまだ余っている状態で、呼吸器より入院処方のオーダーがあった。処方カレンダーに重複が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF233BFF07B88FEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワイスタールのラベルがセフォチアムバッグに貼られており、誤った抗生剤が投与されてしまった。患者の状態に変化なし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451B74FDAA0AA537
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/26、昼より自宅退院に向けて内服薬の管理を練習として1日分の配薬を開始した。日勤看護師が1日分の配薬を患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C569D493A68438D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻のフィーディングチューブから内服薬のみ注入している患者。就薬のベルソムラの注入するのを忘れてしまい、その時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD095B9D891079E88
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅への退院に向けて1日配薬を始めたばかりの患者。認知症はないが高齢であり、加齢による認知機能の低下あり。カゴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5711A28C7FE083C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
巡回時に患者が不眠時頓服を希望したため指示簿を確認した。指示はトラゾトン25mgであったが、処方されている内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H859CF64B4F0027E9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右鼻腔よりフィーディングチューブ挿入中で1日3回エンシュアHの注入を行っていた。糖尿病で1日3回、栄養注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD70B3DAD282F3EC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を与薬時に患者から吸入薬を下さいと言われた。病棟の外用薬置き場を探したが見つからず、本人用の私物預かり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020624C23FAEC30C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンを側管から投与するつもりで準備していた。投与前に本体の点滴を交換。その際、ポンプを外す作業もあっ...
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