事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190E8EF1453FC4EB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月１４日、２週間後の助産師外来に来た際、母親より「退院の時にＫ２シロップ貰ってなくて退院してから一回も飲ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1C5BBFCE164E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、薬剤師AがKCLを調剤し忘れてしまい、そのまま薬剤師Bの監査を通過し、病棟看護師に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2C51792620442E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の注射薬を鑑査し、トレーごと当該病棟の棚に入れるところを誤って他病棟の棚に入れてしまい、そのまま他病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3AF35EAE0526DA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実習生が調剤したオランザピンOD錠2.5mg「明治」1錠/夕食後 3日分の処方に、オランザピンOD錠5mgが調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283FDA14AF443689
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回目手術の際に硬膜外麻酔を挿入されており、疼痛コントロールをはかっていた。再オペ当日には残量０となっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0465CB662578E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル3ml/hで持続投与中。透析中に疼痛増強したため電子カルテで指示を確認したところ、「1時間量フラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349D97CBC6EFFE04
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。嚥下困難のため経鼻経管栄養を実施していたが下痢が持続していた。 そのため、細菌性腸炎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7079FC87221A52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成３０年１１月２日、ＣＶ挿入し点滴管理していた患者（胃癌）。 １１月１０日、Ｏ時に点滴を交換する際、点滴の実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCBF0E6834115DE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
てんかんで治療中。イーケプラ500mgを処方、誤ってウロカルン（錠剤かカプセルかは不明）が調剤されたとのこと。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F7B9AFA6B9B58D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1つの処方箋にジャヌビア1錠/1×nとテネリア1錠/1×nが記載されているのに気付かずに監査を通してしまい、病...
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