事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E0AB447835063
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に２回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0879046DDC3D6B72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤リーダーをしており、23時頃に内服薬の投与忘れがないか内服カートをチェックした。すると、当該患者の夕食後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2BA1FAA974E8D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ（ノボリンＲ ３単位混注）の点滴を輸液ポンプで投与していた。 １２時交換分から滴下速度が４５ｍｌ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E55A401F559170D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシンの点滴を×３で行っていた（６時、１４時、２２時）。平成３０年１０月２５日準夜勤務の際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1925BB607DAC2E9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より鎮痛剤の希望があり、投薬車を確認したところ鎮痛剤が２種類入っていた。カルテで”ロキソプロフェン”と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0DBD6E2B7EB2F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００訪室時、覚醒しており、未処方・未検薬であったゾルピデムを２２時頃に内服されていたことが発覚した。ゾルピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2030C004FDF932FB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞、慢性腎不全で入院していた患者。意識レベルの低下があり自己体動がないためグランデスリムマットを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2374C0F38B5F3875
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腺腫切除術後、CAPD施行中の32歳男性。 電子カルテ上でサムスカ7.5mgの処方が朝内服で処方あり。 処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265286AF6B821089
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌の術直後の患者。 １２／１９、２１：４５に手術終了し病室へ帰室。末梢点滴ライン２本留置あり輸液が繋がった状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7C52C5DBE75B4B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務帯、右上肢創外固定OPE後、挿管された状態で救命ICU入室。麻酔科医師が人工呼吸器を装着するため蛇管を...
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