事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EA77AF028BD4FA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0371AAFFCDFDE2FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅番業務中、救急外来で小児科を受診された方の担当を行っていた。紫斑病の疑いにて経過観察、帰宅となる。 翌日、小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08110AED98761329
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日抗生剤の指示であったが気づかずに経過。20時頃に中日勤者が抗生剤のオーダーが入っていたことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B840D6E99A6965E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C569D493A68438D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
経鼻のフィーディングチューブから内服薬のみ注入している患者。就薬のベルソムラの注入するのを忘れてしまい、その時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F00F315789587A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時のノボリンR2単位の投与を忘れてしまった。昼食前の血糖値152mg/dL。 12:30頃、経管栄養接続の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140FF4652B222AD9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の使用中のオキファストの残量が少なくなったため、他看護師と共に日勤帯で受領していた未使用のオキファストを金...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C7D0268214F2FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CFE95614CE52F7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢痛の鎮痛目的でフェンタニルを持続点滴している。点滴作成時に総量は24mlとなるため、連日21時頃に更新して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176368CDEF38E6FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプの設定を変更しなかったため過剰投与となった