事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B4646AEFD1E07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年1月4日、重症下肢虚血で即日入院となった患者。循環器内科に即日入院となる前に皮膚科外来の診察があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BC7A4970EC3FE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/7、深夜看護師にて10/7(日)夕分の薬は分薬されていた。10/7、L日勤時に看護師2名でカーデックスの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC77405D296C52
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がCT検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04460EDEC71485FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/6、定時処方の内、テクフィデラカプセルが240mgのところ120mgで調剤し、払い出してしまった。患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E71D38CB334CFF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5(月)、19:00、食事摂取後に夕食後薬を配薬。その後、訪室し本人から内服したと発言があり、退室。翌々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FECD27798489B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074C9E7984082218
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限120下限6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CB6E9226F1305C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/28の入院患者。糖尿病あり血糖測定とインスリンスケールの対応が必要だった患者。夜勤で情報収集をしている時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1262015B4B1953
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
IPにて入院中。夕食後はトラムセット配合錠1錠、セレコックス錠100mg1錠、カルボシステイン500mg錠1錠...