事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6D4480CFA5323
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:08、正常分娩にて児娩出。産後多量出血に備え、分娩第3期積極的管理(子宮収縮剤の流量増加、子宮底輪状マッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A4BC79B6B2899
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C5DDD89D4CC4F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼠径ヘルニア手術(手術は1/18施行予定)目的のため、入院となった患者。入院時バイアスピリン・プラビックスの内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089BEA9471FEC446
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、16:30頃 経管栄養前、血糖164mg/dl。カルテ右下で看護師Bとスケール確認し、ノボラピッド2E...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092E134278D9C0E4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴24時間まわしの患者だったが16時で点滴が終了してしまっていた。主治医に連絡し、点滴ロックし、0時から点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09913D0DAFCBCEAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3F574D5553291F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml+ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCE337F61479D4B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞既往があり、胸痛主訴で来院した不安定狭心症疑いの患者。緊急カテーテル検査を実施することになったため、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD243F43AA77B60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPE後、内服薬自己管理の患者であった。持参薬を渡し忘れており、朝食直前(カナグル・ピタバスタチン)、朝食後(...