事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E6473D7D3B8F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始30分前にイメンドを内服しないといけなかった。しかし、見落としてしまっており、内服できていなかた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0213DABC354E5B14
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CCF9AA83D5702C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0330EBACCC68F84C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×3(6時、14時、22時)施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D723969F4E0C87
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症、尿崩症の患者でホルモン補充療法中。9時にデスモプレシンスプレーを1プッシュ(2.5μg)投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0443DA7969FB1B91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0473EA6DAA38E273
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院(11/5)の持参薬確認時に、術前中止薬のケタスカプセルが中止されていないことがわかった(11/7手術予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C4702370A53A52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌の患者。11/26、腹腔鏡下にて手術施行。 術後3日目尿量少なく、医師よりアルブミンの点滴指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A1B3DE4436FDC5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bの診察時に高中性脂肪血症治療薬を院外処方にて処方したが処方箋を渡すのを忘れていた。 次に、患者Aの診察の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A83C5E1E50383CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間薬であるメサペイン15mgを14:00に内服する必要があったが、14:37に配薬・内服となった