事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01476723A64C2D9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後に不整脈が出現してきた患者にアンカロンを指示通りに作成し、CV白ラインから投与することになった。同ルートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B559D4F7D5E358
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/30(翌日)開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020624C23FAEC30C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンを側管から投与するつもりで準備していた。投与前に本体の点滴を交換。その際、ポンプを外す作業もあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CF305B512C4E83
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月4日、準夜帯にて入院。ニトロダームを毎日10時に貼付中。持参薬を5日朝に妻が持参してくれるとのことにて医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E72F5AE04D8B6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後5日目の患者。連日9時と21時に皮下注射を行っている。9時の注射を実施していないことに当事者が気づき10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AC72A877FF14E1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食配膳前に病棟薬剤師より本日朝から内服予定であったアーガメイトゼリーが配薬ケースに付いていないことを指摘され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D6078B2767B66A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を看護師Aと看護師Bでダブルチェックをしたが日付の確認が出来ていなかった。そのため、翌日分の点滴を準備して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081EA4E679CB3CCF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行大動脈置換術後、挿管チューブ抜管後、エビタによるネーザルハイフローで使用中。呼気ポート回路が接続されており...