事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F593BEBDEC3001B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症で入院中の患者。入院時より内服はカート管理としていた。週1回起床後にアレンドロン酸の内服あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DE05D23442821C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／21、22時、定期手術を終え、ＩＣＵに患者は入室してきた。入室時、点滴本体の交換と不穏であったため鎮静薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120F63FA52313527
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時、食後薬を配薬するため訪室。患者と確認しながら配薬実施し退室。８時、ナースコールあり他看護師訪室。患者本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167925A5005511A6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214EEC06662E2AC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１９、朝、配薬時に薬袋を全て出して錠数を確認したところ、ＰＴＰのカソデックスの残数が合わなかった。１／１８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26069C63B86E7C62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠３２週４日、前置胎盤で警告出血のため２４時間ウテメリン点滴を実施している患者であった。４時３５分にウテメリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26A16460161177F3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が起きたことを確認し、起床時薬の用法・用量をきちんと確認せず、先輩看護師に初めて起床時薬の投与をすることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26A437283AFEA814
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚髄硬膜外血腫の患者。耳下腺腫脹あり、耳鼻科医師よりジスロマックの処方あり。夜勤者が本人に渡し、内服するよう説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D1BFC46524DF6AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/23にTEVERを施行された患者。ICUから転入されたため薬剤が出し直しとなった。 薬剤の袋にビソプロロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
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