事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1598DC53353D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝５時頃、内服薬を投与するため患者病室で薬袋から薬を出して確認していたところ、朝食後薬のうち一包化処方と別処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EE5CE96D1B93CA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の経管の内服注入のため薬箱から薬を取り出す際、今朝の薬（モサプリド）が残っていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FAEA6DD498DD6E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年12月7日、0時、当事者の1年目看護師が左母指手中骨折にて入院されている患者の点滴の交換を行った。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26234F3E2B735EA8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２日４時頃ピン刺入部確認するとピンがずれているところを発見。主治医連絡するも繋がらないため、他整形外科医へ連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D7E255DE601E52
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１０の２２時から１／１１の１０時まで投与予定の点滴（エルネオパＮＦ２号内にセレネース１．５Ａ混注）が５時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3870157408D16FF4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の受け持ち看護師が、日勤帯に輸液のための持続点滴で使用するソリタＴ４号輸液５００ｍＬ （４時〜１２時：前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H941B21050629523E
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
不穏が強く本日よりセロクエル2錠/日となっていた。 入眠困難であり大声を上げることもあったため、21時半、ハロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96F7095EC5851C57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カリウム血症で入院した患者。事象発生当日に退院する予定であった。 当事者（１）は前日からの夜勤帯勤務であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1340FF5C801B4D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で透析導入の検討されている患者で心臓に関してもバイパス術後であった。尿量確保できず、ハートセンターに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA39B9BFB642467D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1:30、CADDポンプカセットを看護師2人でダブルチェックしながら交換した。 3時と4時、患者の判断でレスキ...
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