事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E1D2721B52517
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A＋生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8DA2BA732F70B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111CE98BB00C2E34
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12月8日深夜帯で、CV青ルートはヘパリンNaロック施行後シュアプラグを付け、白ルートより持続点滴の投与を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3286CF19B9E2DC7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１１（日）、トラマールＯＤ錠２５ｍｇ４錠（１００ｍｇ／日）のところ、それが中止となり増量となったたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B79C15B7CB5FFC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4323FE2F357F61CC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/9、2：15、本人よりナースコールあり「喉が詰まって苦しい感じがする。」と訴えあり。発作時の吸入薬指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4704EA43314EDA29
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管癌の患者。胆管炎疑いで即日入院となった。夜間に血圧低下を認め、医師よりノルアドレナリン１ｍｌ５ＡとＮＳ４５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52490A67F51DD14C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の尿量が低下していたため持続のフロセミドの流量が増量になった。手書きでバーコードシールが４ｍｌ／ｈに書き換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534F9757CE9AB141
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時20分から人工呼吸器再装着となっているが加温器の電源が入っていないことを3時に発見した。深夜の始業時点検...
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