事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361289D168C332A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/7、1時頃カルテを見ていた際に、12/6の22時オーダー分のヘパリンカルシウム0.16ml（4000単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B27DC15DD3BB3B1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EEE994D82CBF7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/12の1時よりICUのベッドサイドにて患者の末梢静脈点滴のメイン（ソルデム3A）にタンデトロン20μｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19855606723864DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月３日、０時のラウンド時、２２時につないだ抗生剤が空になり、点滴が詰まっており、ルート内へ逆血しているのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231D919E9A633ECB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、大動脈解離のため転院搬送になった。救急車のストレッチャーに移送し、搬送後、処置室に戻ると切り替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB66801D5CD527D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昇圧目的でイノバンとノルアドレナリンの指示がある患者。ノルアドレナリン3ml/H投与中で血圧低下した為、ノルア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF44EEFC95D8645
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室し、点滴のオーダーを確認したところ、10ml/hであったが、20ml/hで投与されており、残量も20mL程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41CFE70973C575C8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に抗生剤の実施があったが他患者の処置が2名ほど重なり、時間通りに実施出来ず。12時に抗生剤が出来ていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H569ECFDD5C65F156
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
流速指示確認せず。なぜ治療上ＤＩＶだったのか？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E01A36CCB8BDFC7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食欲不振・脱水で入院中の患者。エルネオパ1500ml＋ヴィーンF500ml＋塩化ナトリウム60ml計2060m...
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