事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01476723A64C2D9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後に不整脈が出現してきた患者にアンカロンを指示通りに作成し、CV白ラインから投与することになった。同ルートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B559D4F7D5E358
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/30(翌日)開始のフロセミド40mg×14錠の処方に対し、フロセミド20mg×10錠シート1枚と40mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AA816FCE599698
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:57、血液回路からニカルジピンをIVするため血流を230から140へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E8D2E0D8623815
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。2018年12月25日から27日までは1日分の薬を容器にセット(朝分は朝の容器に昼分は昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0676B67DF77CBEE9
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
9時20分、MRI検査室技師から患者に造影剤のアレルギーが発生したと電話があり訪室すると、医師Aが末梢ラインを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0934611A289769B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・10月13日(金)の夜に緊急入院されたTIA疑いの患者。10月14日〜16日まで一部の薬が飲めていなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B0CF3A25E9AE12
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/28の日勤勤務者が清拭する際、前日にビソノテープが貼付されていないことを発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4C82B889C56B63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院中の患者。毎食2時間後にクレメジンを内服していた。内服チェックをする際に昼のケースに入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCE337F61479D4B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞既往があり、胸痛主訴で来院した不安定狭心症疑いの患者。緊急カテーテル検査を実施することになったため、そ...