事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B4646AEFD1E07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年1月4日、重症下肢虚血で即日入院となった患者。循環器内科に即日入院となる前に皮膚科外来の診察があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AE26152702198E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18、朝食後薬のベタニス錠50mg1錠を配薬し忘れた。その後、患者の全身状態に著変はみられなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C23B4D49B35DF4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E05A353027E09B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めて受け持った患者。退院処方や中止薬がないかは確認したが金庫管理の内服薬があると知らず、金庫薬のチェックを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0361289D168C332A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/7、1時頃カルテを見ていた際に、12/6の22時オーダー分のヘパリンカルシウム0.16ml(4000単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04460EDEC71485FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/6、定時処方の内、テクフィデラカプセルが240mgのところ120mgで調剤し、払い出してしまった。患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0503BBFA9344D4F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月19日、朝の清拭時に前胸部に2枚貼ってあったはずのフェンタニルクエン酸塩2mgテープが1枚のみ貼られてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0635138E3E27C441
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院時に持たせるために前日に中止薬を準備した。患者のベッドネームを貼った袋に中止薬が入っていたので本人のものと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08268FB5288E43DA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年11月16日、当事者の1年目看護師が肺癌で入院されている患者へ8時に配薬する予定であったMSコンチン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0879046DDC3D6B72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤リーダーをしており、23時頃に内服薬の投与忘れがないか内服カートをチェックした。すると、当該患者の夕食後の...