事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6D4480CFA5323
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:08、正常分娩にて児娩出。産後多量出血に備え、分娩第3期積極的管理(子宮収縮剤の流量増加、子宮底輪状マッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術(濾過手術)実施。 この手術には、器械出し看護師A(1年目)器械出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010A7D71B7AB84D6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年12月27日、8時30分頃、本患者は前日眠前薬の飲み忘れがあったため本日より朝の内服薬を内服したか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014A4BC79B6B2899
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡にて手術中。気腹ができていないと医師より指摘を受け、確認したところ、CO2のガスボンベの残量がゼロになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157E6421067929E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。1/15、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A4AACC3421798
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EA77AF028BD4FA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0371AAFFCDFDE2FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅番業務中、救急外来で小児科を受診された方の担当を行っていた。紫斑病の疑いにて経過観察、帰宅となる。 翌日、小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B3A023DBC8CA86
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬の患者であり、ケア予定は配薬が8時12時18時20時21時と立案されており、オキシコンチン内服中であっ...