事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E1D2721B52517
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18までナルベイン2A+生食46mlを2.0ml/hで投与されていた。12/19、変更時からナルベイン4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E6473D7D3B8F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始30分前にイメンドを内服しないといけなかった。しかし、見落としてしまっており、内服できていなかた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F147EB45F60F54
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後に腹部エコーあり昼食が延食になっていた。腹部エコーが終了し食事を配る際、食前薬の確認を怠った。朝の情報収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E72F5AE04D8B6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後5日目の患者。連日9時と21時に皮下注射を行っている。9時の注射を実施していないことに当事者が気づき10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BE7D2566C90C35
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
H31.1/16、6時に施行するはずの抗生剤点滴を施行し忘れたことに9時10分頃に気付き、主治医へ報告し、報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CB6E9226F1305C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/28の入院患者。糖尿病あり血糖測定とインスリンスケールの対応が必要だった患者。夜勤で情報収集をしている時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F2FB8F647BF97E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年12月7日、てんかん発作あり他院から転院してきました。 抗痙攣剤の点滴を実施していましたが意識障害あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A83C5E1E50383CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間薬であるメサペイン15mgを14:00に内服する必要があったが、14:37に配薬・内服となった