事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0213DABC354E5B14
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CCF9AA83D5702C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CF305B512C4E83
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月4日、準夜帯にて入院。ニトロダームを毎日10時に貼付中。持参薬を5日朝に妻が持参してくれるとのことにて医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A8DA2BA732F70B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C4702370A53A52
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌の患者。11/26、腹腔鏡下にて手術施行。 術後3日目尿量少なく、医師よりアルブミンの点滴指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AC72A877FF14E1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食配膳前に病棟薬剤師より本日朝から内服予定であったアーガメイトゼリーが配薬ケースに付いていないことを指摘され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CCA29386F43800
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッド移動した際、PIMSモニターからマシモモニターに変更になった。電源を入れてベッドサイドで測定値が表示され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083969EA355E877D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠糖尿病で入院している患者。血糖7検/日し、11/19からヒューマログ注が開始された。 11/20は2-2-...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089BEA9471FEC446
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/5、16:30頃 経管栄養前、血糖164mg/dl。カルテ右下で看護師Bとスケール確認し、ノボラピッド2E...