事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC77405D296C52
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がCT検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04071EE2D49EB01B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
検査オーダ(S状結腸内視鏡)を削除する際、受診者名を間違えて違う人を選んでしまった。オーダが削除されていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0443DA7969FB1B91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04493F29DDC75BF8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に昼食時のおしぼりを配りに訪室したところ、ベッドサイドの床に横たわって倒れているのを発見した。意識はあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0473EA6DAA38E273
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院(11/5)の持参薬確認時に、術前中止薬のケタスカプセルが中止されていないことがわかった(11/7手術予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E71D38CB334CFF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5(月)、19:00、食事摂取後に夕食後薬を配薬。その後、訪室し本人から内服したと発言があり、退室。翌々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FECD27798489B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070E0AB447835063
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074C9E7984082218
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限120下限6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08110AED98761329
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回/日抗生剤の指示であったが気づかずに経過。20時頃に中日勤者が抗生剤のオーダーが入っていたことに気づく。