事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B2C3306844D9C3B
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気道狭窄と甲状腺腫瘍のため通常よりも細い5.5mmの挿管チューブを使用していた。寝衣交換を行うためベッド柵や人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F11B4A1EB40C4B
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D650A11F6ECD676
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・挿管チューブが抜けているところを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81A82A392B266101
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
目撃者なし。本人は四肢拘束状態。5/16、18:00に事故抜去。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB90AC39FE9185151
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管してから12日経過。フェンタニル・ロクロニウムを持続使用し、鎮静管理中だった。担当看護師は朝方に右頬の挿管...