事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
462件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80546D8D65E28A8C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月18日16時頃、手術室にて開心術後、器械カウントをして洗浄室へ運んだ。その際、基本セットAのかごにドベーキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146FDC244E1945B3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FC99ACF418A52F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6835E24EFA4A7BBF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残りの器械出し看護師として、ロボット支援下膀胱全摘術の手術についていた。閉創前カウント時、ブランドオプチュレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD7D1CFCE0936760
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUフロアからエレベーターまで移動する間にSpO2値が60台前半まで下降してきた。もう1本の予備に持参してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE91242D2F866D025
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者はGAIAに呼吸回数が表示されるようになっているが、モニターの不具合により反映されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741CA82BEFCC049A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下肢リンパ浮腫に対してリンパ管静脈吻合術の手術中。リンパ管静脈吻合時、11-0ナイロンを鑷子で把持しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
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