事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90800436E873822C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24日14時に転入した患者であり、転入時は日勤担当看護師が主治医に確認し、パルスオキシメーターは装着不要である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47FC2C895BD01EEE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時半に患児1の手術出棟を行った。その後、隔離室の清掃を補助員に依頼した。隔離室のベッドサイドモニターの退床を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA9713EAB3020833
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター入床忘れ、入床確認不足。 21時巡視前にセントラルモニター画面を確認した。22時訪室時、喘鳴がありSp...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE681E51E86C0E6A2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯勤務帯に患者の巡視をし、入眠していることを確認した。その後、カルテチェックや分娩部の整備などを実施し、休...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDF99171E2A6E5C2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道膀胱結石砕石術で脊椎麻酔終了後、ベッドにL字を立てた時にパルスオキシメーターのコードを巻き込んでしまって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB30A4B031D2C2CDE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
哺乳前にSpO2モニターのセンサーを巻き替えたところ、感知しなくなってしまったため、コードの接続や再度センサー...