事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0190DC37025AE09E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰの患者。12日に入院され当日に200ｍ負荷施行。ＳＴ変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA54D82145C0CF4C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると、日勤帯の15時54分から波形が出ていなかった。患者に装着している心電図を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B154E69B4FD56D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると11時8分から波形が出ていなかった。装着している心電図モニターを確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B90784231883C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着していた患者が夜間0時に呼吸困難感を訴え、酸素を開始した。酸素飽和度の低下があったため、サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065C21C277905B98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D683B1F02B9CA0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5点誘導のEKG装着中であった。緑のリードと白のリードが逆の電極に装着されていたことを朝7時に気づいた。緑が胸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1433484AE5E07DF9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションで過ごしていた患者２名。１人の患者の心電図モニターを車椅子のポケットにしまい自室へ。ケア後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC306832FF800F198
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月11日、17時頃、ナースステーションにおいて、お風呂当番だった看護師が自分の業務が終了したため部屋持ち業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE2E6CAC97BCB03C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電呼吸送信機を患者に使用する際に電源を入れても波形が表示されなかったため確認したところ、送信機内部の故障によ...
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