事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70833B85B89ECE14
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の経鼻イレウス管挿入に難航したようで、内視鏡センターに経鼻カメラを併用し挿入したいとの依頼が入った。カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD51B39FF649F56D0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時の体位変換時に低圧持続吸引機器のコンセントの接続が抜け、接続を行ったが確実に接続できておらず、電源が切れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0C1C2EFCA32777
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代、男性。CABG後12日目、気胸の指摘あり低圧持続吸引を使用していた。 12/16（土）土勤者から患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H601DDB23BFE13A5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器にて持続腹腔内洗浄を行っている患者。一般指示では「ＨＡＭＡ 消化器モード ９９ｍｍＨ２Ｏ ９９分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB9AB794483A5510
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示記載なし。設定の変更？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BB9A43D3F42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道胃接合部癌に対して腹部ロボット支援腹腔鏡下下部食道噴門側胃切除術を施行した患者。術後、心不全のためＣＣＵへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CF77979AC7225B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１年以上未整備のＨＡＭＡを患者に使用した。ＣＴガイド下にて胸腔ドレナージ留置後、低圧持続吸引器使用。病棟への申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572E4A6FAD778ED9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／５日勤帯で１３時に昼分の漢方薬を投与後、イレウス管を２時間クランプし１５時に開放した。その際にイレウス管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3899B0BB6DF81B2D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス バック交換後の電源入れ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA1E6837C217DEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、帰室し、電動ベッドが高くなっていたため、下げるためにリモコンを操作したところ、左胸腔ドレーンから接続され...
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