事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8E2D6BDB82CF50
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎癌の疑いに対して全身麻酔下で腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術施行。外回り看護師A、器械出し看護師B、執刀医C、助手D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H861BDDB99DA5DEC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術中に術中内視鏡を行うことになったが、一次洗浄しかされていない内視鏡を準備し、医師へ渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0E5E9828616CC6D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部脊柱間狭窄症にて全身麻酔下で椎弓形成術の手術実施。執刀医A・助手Bが手術を担当しており、患者入室から顕微鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8BABF374FEE15F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・当日使用しなかった滅菌されたスコープを内視鏡保管庫に片付ける際に先端が破損していることを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H422DE7DC9D606E1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師に器械展開をしていた。展開していた器械台の端に硬性鏡の滅菌ケースを置いてしまったため器械台の上か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD62689BA53C18E61
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／7にTV室の検査準備をしていた。内視鏡光源に電源を入れたら患者氏名の登録がされたままであった。患者間違えを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCA3CC2C5CFF2022
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
超音波気管支鏡（ＥＢＵＳ−ＴＢＮＡ）検査が当日２件あった。１件目の検査終了後に超音波気管支鏡（ＥＢＵＳ−ＴＢＮ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7308235F098BFC1B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他患者に使用したスコープに漏水があり、洗浄できないと医師に伝えたところ漏水部分にテープを巻いての洗浄を指示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3203418DF00A6D3E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スネアでポリープを切除する際、Aコードを接続し忘れてポリープを切除してしまい、出血した
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