事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD677152F685456CA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプでノルアドレナリン7ml/h・ドブタミン2ml/hで投与中の患者。全てのポンプ類に電源コードが接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0440275B690AA35D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC5339624618CE1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
搬送用クベースのコンセントが抜けていた為、アラームが鳴る。 搬送用クベースからアラーム音あり。 搬送用クベース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3240953D0AFD5CC4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベビー室ラジアントのO2流しっ放し。 出生後のケア(ベビー)中、O2使用あり。 使用後O2閉め忘れたものと思わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7194A583EA58D34F
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定帝王切開児で手術室から搬送用保育器で搬送されてきた。手術室ではSpO2上下肢差があり30%酸素投与を要して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094011F2034EF083
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロックかけ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094D2D58068F47EA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月23日の深夜帯に分娩室の片づけを行っていたら、「ピッ」と分娩室前の廊下からアラーム音が聞こえたため、確認す...