事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932DDA4472F84B6D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はドライウェイトが決まっておらず、日々の体重を見て医師が除水量を指示。（除水量の変更は透析機械の画面で操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAFE8289CD164B8D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に動脈側、静脈側の血液回路を誤って逆に接続し、透析開始後のBV計による再循環チェックにて陽性となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E139F7A5D4AF9A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水計画を立てたが透析機器に除水量を入力するのを忘れてしまい、除水しないまま約1時間経過してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C11D7CD852F4CB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者（当事者）は夜勤中であり、CHDFの依頼を呼び出し者に委託した。深夜、別の患者対応でICUに行った際、い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFCEB264A058AE0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
70歳代の肝膿瘍で入院中の患者。CHDF使用中。1/14の18時頃、体位変換を行うため看護師2名で訪室。体位変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF60AEF570AD85C31
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示受けの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA63F153DF28B63A5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リチウム中毒でＨＤ中の患者。 ＨＤ中、受け持ち看護師が他の入院患者のフォロー中に患者のＨＤアラームあり。 他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0560F38103C7A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をベッド移動している際に血液浄化装置からバッテリー駆動アラームが発生した。確認するとプラグが曲がった状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3F46DDB9F3EDD4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／６の午後３時頃、透析中にＳＶ８漏れ小警報発生し、緊急返血にて対応後、メーカーに連絡をとり、回路の折れ曲がり...
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