事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419D4A6DE9F8F603
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗がん剤混注後に病棟に払い出した後に病棟看護師より、輸液セットが抜けていて、薬液がジッパー内に漏れていたと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FFAB96DE81A4E9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A看護師がドリップアイを使用し点滴開始、30分チェックでB看護師が患者サイドに行くとドリップアイの電源が入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF87C638EFF2F979C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
結核隔離病棟入室中の患者。前勤務者より、8時採血があったため経管栄養が遅れていることの報告あり。深夜の前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86B6DFA2EE1AEEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/9、20時よりソリューゲンF500mlを40ml/HRで投与指示あり開始していた。 12/10、8時40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64650B1AB6990CE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TE-316でミダゾラムを0.1ml/hで投与中であった。薬剤残量アラームが鳴り、看護師2人で交換実施。交換時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EAC5AC9A0E209BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検でシリンジ接続部・刺入部・シリンジポンプの押し子の部分もランプが点灯していないことを確認。自分の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51AFEAB0576CFEAF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８／１１／８、１１時頃、一般病棟へ転棟となる患者が申し送りが終わるまで待機していた。その間にメインの輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415AF76CDB3A458F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼１２時に交換のエルネオパ点滴を上席看護師と一緒に交換した。流速計算は１０００÷１１．５で計算し、開始した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F64A5455AB6D84
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・シリンジポンプが正しくセットされておらず薬剤が適正量投与されていなかった
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