事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEF4C221BDFDBDB5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU受けを行った。ICUの看護師から申し送りを受け、体外式ペースメーカーが設置されていることを確認する。IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD56DBA56A8CE4061
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜で始業時点検を行い、指示書には体外式ペースメーカーDDDと記載あり。本体のA.V設定はDDDになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167925A5005511A6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12/5、手術室より体外式ペースメーカーDDDで使用中。 12/9、AM7時過ぎに医師が自己脈を確認するためペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478C5A254B8E2D33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックでPEAになった患者に、テンポラリーペースメーカーを使用していた。使用した機器はCE管理室に保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB4740CF9934BE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み後、手帳に測定値を記載し、病棟へ帰室する。手帳はメーカーが持参するものとインプラントに付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0C1CC15A4D99A69
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洞停止あり一時ペーシング挿入中。２０時過ぎからルート類を気にし始め、指示を守れず不穏時指示のクエチアピンを内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F197C7135F2522A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃にナースコール有り訪室すると「これなんだろう」とテンポラリーの機械とコードの接続を外し、接続部を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD030CFEFE3EC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/18にCRT-Pのペースメーカ・ジェネレータ交換施行。手術は問題なく終了した。10/25にSPDの指摘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED92F4108E2C4CDB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAVBで10/15にHCUに緊急入院、同日にTPM留置した患者。10/18、転入。10/22、4時台にフェー...
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