事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4648AE2DBD4C9E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V‐VECMO使用中の方がおり、低流量アラームの確認をしたところ、低流量アラームがOFFとなっているのを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5D91EBDD7D84AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用手術において、心筋保護装置の準備をしていた。心筋保護装置の準備には通常、回路内に心筋保護液を満たす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF96BF0FB7A579615
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中の心停止に心筋保護液を注入する際、初回設定1710mlのところ850ml、2回目855mlのところ5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64EEC21957E36E4E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オキシログ3000が落下した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58056F256FEABC8A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科において僧帽弁置換術を施行中、人工心肺装置からバッテリー作動に切り替わったアラームが発生。準備中や...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EBE56E7387790A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用症例において人工心肺構成装置の一部である連続血液ガス監視装置のセルフチェック中に故障を検出した。予...
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