事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A8D1627B1304B33
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時にて100％酸素を流してもFiO2測定値の上限が25%以上を表示しなくなった。酸素セルの交換で改善し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA71C4C0F8D3CC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:00入室のため、8:30頃から麻酔器の点検を始めた。麻酔器の液晶画面に沿って点検を行っていたがデスフルラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA33EC75BF861677C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年10月18日、両側変形性膝関節症、左TKA予定の患者。 9:30頃、麻酔器点検を実施した。麻酔器の液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEAF6B7AD89F9295
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔器点検で気化器の点検を実施した際にセボフルランを１％に設定していたが、点検後にＯＦＦとすることを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8006C2E162C0BD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/14、RS直腸癌で腹腔鏡下高位前方切除術を受ける患者で、3/14の14時頃、麻酔科医師により挿管する。挿管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB33DBF0E6ABF73
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時２４分に麻酔科医より麻酔器のリークチェックが通らないと連絡を受け、現場へ向かった。患者は既に入室済みであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56ABB149099A2338
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後の麻酔気化器への麻酔薬補充中に、麻酔気化器の排液バルブから麻酔液が漏れ出しているとの報告があった。点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC733DBB9E23748AF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室を看護師Aが準備し、看護師Bが患者を入室させ、手術が開始された。開始1時間後に麻酔科医が麻酔器のアムソー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9B4CF5C54DB3BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、患者の呼気中CO2が高値のため麻酔医が確認したところソーダライムが装着されていなかった。
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