事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCCEBF2F7DE842C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時過ぎ、始業時点検で酸素流量とチューブに異常ないこと確認。10時40分ころから歩行訓練のため理学療法士にて中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2820E82E54CAFA9D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抱っこしている時にカニューレの蛇腹部分が破損しているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE96EE489B6E7591C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間チェック時に他看護師が酸素の流量が0になっているのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC427A0DDCF98AC0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後フクマスク7Lにて酸素供給中、18時始業時点検をした際、アクアパック内が空になっており交換が必要と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACB957FF2BD4B024
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
安静時SpO2 90％台半ばで経過していた患者。グズグズし始めてSpO2 80％台半ばまで下降していた。それと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92BA8F89EFD7618
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に抜管し人工呼吸器離脱していたが、夜間帯は酸素飽和度低下し、ＮＩＰＰＶ装着されていた。朝、看護記録で口頭指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACB475762F7797B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の救急車で搬送時に酸素吸入を行っていたが、ボンベの元栓が開いていなかったため酸素が投与されていなかった。途...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0325970FB0E52C7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月3日、14:30頃、間質性肺炎のHOT中の患者で検査のために院内用酸素ボンベ日使用中。付添いの方より具合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC473D4FC6AAFDB2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置室３で酸素吸入をしていた患者。入院に上がり、モニター類を片付けていたところ、音がしたため確認すると酸素が流...
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