事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/13
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H938FAEBF7D74E2A4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：30術後ICU入室。入室後呼吸器設定がPIMS指示に入る。 23：48医師により呼吸器設定変更。その際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1818F0FF6E8E3DF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時チェック(2時過ぎに施行)の際にVTi80-100、VTe30-40台とかなりのリーク量があり、数値に異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7247B89F0B021D8D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管したままICUへ入室し、サーボに接続した時に麻酔科医師から「初期設定で。」と言われ、当事者がFiO2:1....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67EB7C5EAD02D379
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、挿管した状態でICU入室した患者。サーボに接続の時、麻酔科医師から「初期設定」の指示があり、受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D17AF82E21E7AC6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時に物品チェックと呼吸器設定項目チェックを行っていた際にカフ圧計がないことを発見。後で持ってきて測定しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE7630F7CA413BE3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に使用するためマスクを装着しようとしたところ接続部の部品が破損した。予備に用意してあるマスクと交換して使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF393393041D435F8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査から帰室後、人工呼吸器を再開するために「開始」ボタンを押したところ「セーフティーバルブ異常」のエラーが発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37AF7E7FB049AA71
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月28日、AVSD手術終了後、17:35にICU入室。 12月29日、14時台に体位変換施行。その後、チア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE04D45D8C1E832
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:20より人工呼吸器再装着。翌勤務帯3時に次勤務者が加湿器の電源が入っていないことを発見。人工呼吸器再装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534F9757CE9AB141
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時20分から人工呼吸器再装着となっているが加温器の電源が入っていないことを3時に発見した。深夜の始業時点検...
▲
page
top