事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
314件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/32
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD9C821ECAE0301D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全憎悪の患者へワーファリンが未投与となった。 2/8、夕方以降に緊急入院となった患者。薬剤師確認の時点では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E74ABDFEC55FC18
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳動脈瘤に対してコイル塞栓術施行予定当日。7時に内服しOS-1の飲水終了予定であった。 患者の家族よりナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18130332D1C91129
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B3C45F48FD16DBD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
年3月22日平日日勤帯、エリキュース錠2.5mg 2T/1×1の処方を疑義照会するべきところ2T/2×1だと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5328DEC02350DBCC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方16：00頃MRIとエコー検査のためストレッチャーで検査室に移送した。輸液ポンプを使用していたため点滴ライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF0C7811E5408513
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/11に透析中に使用する抗凝固剤が急遽増量の指示となり透析機械から直接変更を行った。医師には次回の透析（3/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF65C069F1860EE7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／３１夕食後薬の配薬時、プラザキサカプセルの１回分の配薬忘れが発覚する。１０／３０夕食後薬を配薬時、処方箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFED488BB9F5240B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直勤務中に病棟よりヘパリンナトリウム１５００単位（１管）の請求がきたが、誤って３管払い出してしまった。投与前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB31CFD23B92EB18
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食５０ｍｌ＋ヘパリンナトリウム１５００単位の点滴指示が出たため薬局に請求したところ、生食５０ｍｌ１つとヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB10D64BAB2999A57
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急ＣＡＧ発生し、準備の際に造影剤にヘパリンナトリウムを混注しようとしたが、一時作業を中断し他の仕事をした。再...
▲
page
top