事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD55C3C84A85FDD8E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時にリスペリドン0.5mg1錠の指示有り準備、ダブルチェックの際、処方されているのがリスペリドン0.5mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA7CA3797E2814
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、当事者看護師が不眠時指示の内服ゾピクロン1TをA患者に与薬した後に、同室に同姓の患者が入院しており、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98C41645F5563488
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で翌朝の内服薬チェック時、前日の眠前薬をセットしてあるBOX内に内服薬が残っているのを発見。指示書確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8FF3343E123879F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/31、10時30分頃、「ベルソムラ20mg 1T/分1 寝る前 6回分」の処方に対し、薬剤師Aがベルソムラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36977FBAED4E9E3F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月３１日、準夜勤務にて寝前薬を残数確認し間違いないことを確認してベルソムラ１錠を配薬した。配薬後、寝前薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C569D493A68438D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻のフィーディングチューブから内服薬のみ注入している患者。就薬のベルソムラの注入するのを忘れてしまい、その時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5711A28C7FE083C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
巡回時に患者が不眠時頓服を希望したため指示簿を確認した。指示はトラゾトン２５ｍｇであったが、処方されている内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF98F5658B5804E82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月１９日より内服自己管理の患者。１２月２５日、夕に２６日朝からの１週間分の内服薬を渡す。渡す際に内容と内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC70168F655970D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年11月10日、内服薬の自己管理練習中の患者の朝の内服薬確認中。日付違いの内服薬が床頭台に出ていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90E62935ADDB363A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/28、リスミー1mg10回分処方あり。訴え時ボックスに保管していた。内服は自己管理出来ている方であるため...
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