事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E1FBBBEFBCCC5D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「オキファスト＋セレネース＋生理食塩液」をオーダーしようとして誤って「オキファスト＋サイレース＋生理食塩液」が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC2A79A0BFC3C946
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１４（水）、薬を２日分カートにセットした際にアルプラゾラム６錠／１日毎食後で各２錠のところ、各１錠で２日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48790AD53DB3931D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月24日にインフルエンザAと診断され、ラピアクタを服用した。27日、14時頃からSPO2:80％台に低下し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6CFC923D9A5D295
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師はナース管理をしている患者の薬箱から朝の薬を取り出し、患者に渡した。その後、看護師は朝と夕の薬を間違って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E05A353027E09B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初めて受け持った患者。退院処方や中止薬がないかは確認したが金庫管理の内服薬があると知らず、金庫薬のチェックを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F201E82BC999E55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12日の寝る前の内服薬がサイレース1回2錠であったが、同時にダブルチェックをして指差し呼称を行わずに内服準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF461071E1AA41E23
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折と左肘頭骨折にて術後の患者。既往に統合失調症があり、近医より抗精神病薬エビリファイの処方があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF9E2C4AFA90FB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科外来看護師から、診察時に靴を脱ぐと靴の中に１錠薬があることに気付き、病棟に連絡がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B295E7E2BCDD0B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に夕分・寝る前の持参薬がないことが送られ、主治医が病棟へ上がってきたら確認する予定であった。ロング帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D9E0B63EFAA0C66
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、デパス０．５ｍｇ錠と鑑別しなければならないところ、デパス２．５ｍｇ錠と鑑別してしまった。当該科に...
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