事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2D7F98131F4F8B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB976805664FCF2B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水、インフルエンザ罹患に伴う急性腎不全、心不全にて入院加療中の患者。内服薬調整中であった。2/13明けの担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6CA650C2441FAD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服はすべて自己管理の患者。本人外出後ベッドからアドシルカと思われる錠剤が1錠出てくる。外出中のため本人には確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699D68EA9CCAFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72B94FEE93641CF1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAA術後であり、術後貼付薬や内服薬で血圧管理をしていた。貼付剤は12時の昼に貼付する予定であり、ケア予定と薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8556E55CBE95754D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射払い出しようの一般薬取りそろえ中、リコモジュリン点滴12800を2V取りそろえないといけないところ、誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ECFD649456AF2BB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月11日の日勤帯看護師へ申し送りを行った際、ビソノテープが貼付されていないことが発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCE555C9BE9775B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心拍数が増加した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB9254FD6ACAF7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロサルタンK錠50mg 1日1回 1回0.5錠を調剤すべきところを薬剤師Aがビソプロロールを取り違えて調剤を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F3A27D416440A7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30に更衣し清拭終了。更衣時にルート接続付け替えていた。11:15、閉塞アラームなるため訪室。ルート確認...