事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105FFD9F25E48C9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時9分よりイホマイド2.9g、生理食塩水500mlを投与開始していた。 17時頃に16時処方分のフロセミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318EE5B879D82495
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発症9年が経過し、再々発している悪性リンパ腫の患者である。様々な抗がん剤を使用し、耐性となっている。数ヶ月前か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8E6280B5B7024BD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン投与中、刺入部の確認を行い1度退室し30分後様子を見に再度訪室すると右前腕へ留置中の点滴が自己抜去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0B362A8D9F275A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2回8時と20時にオキシコドン定期内服している患者。ケア項目も立っており、情報収集もされていたが、朝見落と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5317B3FB628878BF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時から側管点滴でブスルフェクス投与開始。開始時の点滴バックゴム栓の輸液セットが刺さっている部分に薬液が付着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F0E58548AD42645
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レジメン調剤時、5FU500mg+5%ブドウ糖、5FU4000mg+生食230mLインフューザーポンプのラベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F64832A3754BC82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃、他看護師より10時の側管点滴をつないでいないことについて指摘を受けた。本体である5FUが昨日より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D9F5DF9DDABFE9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急科からリウマチ科に対して患者の相談がなされ、その結果、リウマチ科医師よりエンドキサンのパルス療法の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C529CD100BAC5C1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞白血病にてポマリストを内服中の患者。平成30年11月8日、朝食後にポマリスト1mg1カプセル内服予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0CCDA4EC0A6A272
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11にケモ開始。翌日より2日間デカドロン5mg・イメンド80mgを朝投与する指示だった。情報収集をレジメ...