事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
189件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CACD962055E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル投与中の患者の点滴更新実施。10A20mlの組成指示の所、20A40mlの倍量組成で作成して更新。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB33D65F3B02FE5E6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入をする際にレミフェンタニルの投与単位をug/kg/minではなくmg/kg/hと誤って設定して投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H851CDF60D0AD8CEB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔準備の際にレミフェンタニル2mg+生食20mlで合計20mlのシリンジを作るところが、レミフェンタニルの溶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64520BC9383AAB47
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩10mg2A+生食48ml（全量50ml）を調剤時ルート満たす際に手に力が入り誤ってバッドの上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75176A46C202B64C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸膀胱瘻にて膀胱修復術＋結腸切除術＋ストマ増設を手術室にて実施された。 手術を担当していたのは麻酔科医A、執...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321BA183A3140621
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールでフェントステープ貼付しており毎日10時に交換。3/26の10時に貼付したがフィルムが半分剥が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0BF2DBF4C16D012
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファストにて疼痛コントロール中。8：45にレスキュー3.0mlフラッシュし、残4.2mlであった。10：1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA949143E5DFAE7BF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大脳形成異常、症候性Ｗｅｓｔ症候群の既往あり、急性呼吸不全で入院している患者。フェンタニルを計画減量中で、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7440453E126915C1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注射液５０ｍｇの指示に１０ｍｇの規格で払い出してしまった。病棟でも使用され、投与途中で発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78EA544C1EF25DCB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコドン５ｍｇを２回／日（８時、２０時）看護師管理で内服中。患者は１２／３の１８時頃より３９．８℃あり、も...
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