事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDA6162D08249DC
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡が終了し、11：45に車椅子で帰室した。その後はベッド上安静、担当看護師によりバイタルサイン測定、モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC821F9132E9D092F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左硝子体出血の手術後の患者。4/15から4/19までジクロフェナク50mgを夕に投与するよう指示が出ていた。指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD172725E391A0718
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時半に手術室に出棟予定であった。術前点眼15時15分にネオシネジンとサンドールPの点眼指示あり。カート上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB77432B7097B2FD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤中、実務実習生Aがチガソンカプセル 4C/2×1 5日分の処方を40カプセルで調剤した。薬剤師Bが調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404C12D41CD833B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に処方指示書と食前薬確認した。その後ナース・コールがあり他患者対応のため病室へ行った。病棟に昼食が到着し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8B1DF659556BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕調剤された薬剤に異物が混入していたが監査時に気がつかず払い出してしまった。患者家族の指摘により発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D24FC34B84D9727
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロノン150mg2錠分2朝夕、ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg1錠分1朝で10/21から5日分処方されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB13768A73B8CFE19
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補直者が調剤したファモチジンD20mg 0.5錠/朝食後 10日分を監査した時、0.5錠ずつ分包されたはずの1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B0F9076A079C15
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて抗血栓薬剤を点滴投与＋内服薬にて治療中の患者。今まで内服薬は看護師管理であったが、10/16夕より自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406B569D7571CF22
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は自己管理で、声かけで内服確認されていた。本日からタケキャブ10mg朝1錠処方されていた。内服声かけを行っ...
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