事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
230件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD7D1CFCE0936760
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUフロアからエレベーターまで移動する間にSpO2値が60台前半まで下降してきた。もう1本の予備に持参してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5020812EE55C5E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠37週6日、陣痛間隔1分〜2分であるが子宮口が4cmから開大しなかった。頸管熟化を目的に当直医よりブスコパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8556E55CBE95754D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射払い出しようの一般薬取りそろえ中、リコモジュリン点滴12800を2V取りそろえないといけないところ、誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCE555C9BE9775B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心拍数が増加した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18130332D1C91129
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318EE5B879D82495
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発症９年が経過し、再々発している悪性リンパ腫の患者である。様々な抗がん剤を使用し、耐性となっている。数ヶ月前か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE0A7B9D2D49947D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時巡視時、インフューザーの持続皮下注のレペタンがからでオーダーがなく待機医にシリンジポンプで施行するように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79A0B88C2B0D6745
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折に対して、ガンマネイル挿入術を行っていた。器械出し看護師Aが器械出し指導の臨床工学技士Bと術前...
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