事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A937052D85C2F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて定期的にホルモン補充療法中の患者。前回は3月に処方しており、3月の処方をコピペしてメノエイドコンビパッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9335D13C92FFDA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の透析が終了し終了時アラームが鳴った為血圧測定を実施した。 次に、透析機器の画面で投与予定薬剤と薬剤が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128CFC17279AC550
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、動静脈気泡警報が鳴ったため、血流量を落としてから一旦ポンプを止めて気泡有無の確認を行った。その後透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D7E30D241F703D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に回路の組み立て時に動静脈の圧ラインを間違えて接続。当日プライミング終了時に回路内にエアーが入っていたがそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CAC0D9FE45BD46
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴン錠２５ｍｇが処方された。使用期限が切れていることに気がつかずに調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E139F7A5D4AF9A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水計画を立てたが透析機器に除水量を入力するのを忘れてしまい、除水しないまま約1時間経過してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57031FEB8EEDF4F9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年10月12日、15時30分頃、大腸内視鏡下でS状結腸ポリープをポリペクトミーする際に蠕動を抑えるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F0E58548AD42645
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レジメン調剤時、5FU500ｍｇ+5％ブドウ糖、5FU4000mg+生食230ｍLインフューザーポンプのラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7234F72B21A8746E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HDFモードの患者に対し、透析準備の時に必要な専用回路を接続されずに治療モードのプライミングが実施された。プラ...
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