事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5226E4D7EAFFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC035A2BDD5ED80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析２時間タイマーを設定している患者。タイマーがなったが、血圧１５〜３０分で測定していたため血圧測定のタイマー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3030001A762DA274
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析中であった。 １２：２３、アラームが鳴り、近くにいた当事者Ａが対応した。コンソールを見ると血圧低下ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D7761D35937F84
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
A看護師が穿刺、透析開始操作後、当事者看護師Bが透析コンソールのWチェックの項目に添って、Wチェックをおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DD2132C5118343
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時20分頃、透析センターにて外来透析患者が透析中、過除水のため血圧低下・目標体重より余分に体重が減少してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59980C731DFE313B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分当事者（１）がシャント穿刺し透析開始したが、脱血不良であり、ポンプ停止、患者から回路の接続を外し、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6580D7353D2D3C54
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の２回目のリスクラウンドを行なうため、１２時に当事者はリスクラウンドを一緒に行なうＭＥと直近の全患者の血圧...
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