事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B13AF8938E3A7F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影超音波にて使用するソナゾイドの準備中にアンプルを落としてしまい、破損してしまった。内用液がこぼれ、使用不可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF05FDDD32F928E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタの準備が整っていないのにシリンジをセットしてしまった為にシリンジのプランジャーが外れ、ほぼ全量の造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H327724AD1854A036
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＡＯ阻害剤内服中の患者に経鼻内視鏡検査の前処置を実施した。その後リーダー看護師よりＭＡＯ阻害剤と前処置に使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36A344CE646F79B6
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
造影MRI予定の患者。同意書の作成あり説明している記録はあるが、同意書受取のレ点がなかった。外来に連絡し、同意...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434DF3477AABD701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/10、患者が外来受診し、11/2の造影CT検査指示が出た。指示受け看護師はCT前の禁食説明等を説明用紙を配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604BD25958B253E0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクタが動いているときに造影剤を準備しようと、インジェクタに造影剤をセットした。次の患者を呼び入れるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0D4F080DD60EF7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT前に医師が逆血確認をおこない、ソリューゲンFをシリンジ20ml手押しで投与し、抵抗がないことを確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73801F375C207C06
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査目的の患者。ダイナミックCTにて右正中にスーパーキャス22G使用。逆血確認後に、生食10mlでフラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83170FC39532DCC3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ１Ｃ測定器の試薬を交換したら自動でエア抜きを行う構造になっているが、エア抜きができてなかったにも関わらずエラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7A743A282618B48
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの大腸内視鏡検査の準備の為ペチジンを探したところ3回ほど確認したが見当たらなかった。ペチジンの本数は検査...
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