事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D36B1CD930AF055
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師Aは準夜勤務時に手洗いされていたホールパワープロをカウントし滅菌した。後日、看護師Bが日勤帯の緊急手術で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDBC398F8E4F71A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体ルートをつなぐところ、抗菌薬のルートをつないでしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H740E7AA1576B5D79
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顔面腫瘍切除(下眼瞼)の手術を手術室にて施行。 器械出し看護師A(中途採用看護師)は、執刀医Bから制御糸(当該...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83337A356BD11810
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔の手術で入室操作を行った。しばらく患者の手術準備を行っていたが、GAIAモニター画面にバイタルサインが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DE94BDBFA6588C1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術の申し込みがあり、リーダーをしていた当事者は準備を手伝った。必要な物品および器械を手術室ORに運んだが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE0BA8B4C7C9F2CF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の器械出しを担当していた。当日の朝、手術前に器械係から折り返しの器械があることを伝えられていた。一件目の手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7DCCBD08CF15624
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術の外回りを担当していた。A患者が入室し、外来看護師から申し送りを受けているとき、眼科外回り医師がミキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE39D3DD1327234F6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/18、9:45から関節鏡下手根管開放手術(ECTR)の手術が予定されていた。前日18:00頃に、担当者が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC68FA481CA16292
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左上肢の骨接合術の患者係として入っていた。手術が開始されインプラントを入れようとしているときに録画開始ボタンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF38657C1A2436E25
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1%E入りキシロカインを30mlのシリンジに透明キャップを装着したままのルアーキャップで準備していた。医師に1...