事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0190DC37025AE09E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰの患者。12日に入院され当日に200ｍ負荷施行。ＳＴ変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C13AEC40B3DB07
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来に発熱で来院した患者。熱が高く、医師より口頭指示でアンヒバ座薬200ｍｇ挿肛の指示あり。口頭で座薬名・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C798AEA828D82C8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／27、直腸癌で術後縫合不全となり人工肛門造設術をした患者。8／17に自宅退院していた。入院中にストーマ装具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E24BEA167193BBA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の沈降炭酸カルシウム薬が投与されずに薬袋に残っていたのを翌日の準夜帯看護師が発見する。その日の夕食後分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H471F481F589820BE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月8日に直腸内分泌腫瘍のため手術加療目的で消化器内科から外科の診察となった。問診時にお薬手帳を確認しクロピド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549FC11F496AEBCC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示の確認漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79DA8449241701A2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月・水・金に内服指示のダイフェンを月曜日（１０／２９）に内服せずに火曜日（１０／３０）に内服してしまったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9960DEC468DDCE7A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の内服薬チェック時にアムロジピンがセットされていないのを発見。その他の日を確認すると朝４錠セットされており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA96DBCF7B5F6C2E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月８日、１５時にニカルジピン点滴を２．０ｍｌ／ｈで開始する。１６時のバイタルサイン測定の際に血圧測定し上席看...
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