事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0213DABC354E5B14
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E16FB062B0C26B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065905A5C5C65906
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステラーラ初回点滴は、医師の当日指示後薬剤部に連絡し準備を始めるべきところ、薬剤は届いていたため準備することに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135819DA40CE81F0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイオザイム投与のために外来受診の患者。マイオザイム溶液と生理食塩液を混注し、全部で200ml投与する予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172FD303AF4E81F8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察前に患者の計測をおこなっていた時に他の指示の有無を確認し、ミルセラ注射の指示があったため注射処方箋を発行し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5E7E4989F9A14E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肺炎と心不全があり、外来で抗生剤点滴と利尿剤ルートの指示が出た。本日、抗生剤の点滴が終了後、患者は「利尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E97C8F79EFD33EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/22・23両日ともに輸血のみ実施。他剤併用薬の確認を行っていなかった。 過去の輸血時にデスフェラールの使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A4605481A1F21C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤請求漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20FD15B62B96D9D0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/4 呼吸困難で来院された患者。 20:44 医師の指示でソルメドロール40mgを側管点滴開始。 21:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H211CE23EF524D4E9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬