事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0190DC37025AE09E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APの患者。12日に入院され当日に200m負荷施行。ST変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C0D4F080DD60EF7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT前に医師が逆血確認をおこない、ソリューゲンFをシリンジ20ml手押しで投与し、抵抗がないことを確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318EE5B879D82495
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発症9年が経過し、再々発している悪性リンパ腫の患者である。様々な抗がん剤を使用し、耐性となっている。数ヶ月前か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB77432B7097B2FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤中、実務実習生Aがチガソンカプセル 4C/2×1 5日分の処方を40カプセルで調剤した。薬剤師Bが調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDAF56D61FA46339
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
100mlの点滴を60分指示のためをドリップアイをセットし投与。60分の投与予定であったため、滴下等の確認のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69AF712934B0CF60
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゴナトロピン5000単位2管×1と書かれた注射箋を元に、A看護師がストック薬から薬剤を準備し、B看護師がダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55288F99CE1B4B83
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯にラクテック500mL 1袋、ガベキサート500mg 2瓶の処方に、ラクテック500mL1袋とガベキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B3C45F48FD16DBD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
年3月22日平日日勤帯、エリキュース錠2.5mg 2T/1×1の処方を疑義照会するべきところ2T/2×1だと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8FFAB96DE81A4E9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A看護師がドリップアイを使用し点滴開始、30分チェックでB看護師が患者サイドに行くとドリップアイの電源が入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5867E645B29391FE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院受け入れ前の情報収集の段階で、結石性の感染があり抗生剤の内服をしていたことは理解していた。入院当日に抗生剤...